Sicurezza trasfusionale

La donazione: sieronegatività, falsa sieronegatività, rischio trasfusionale

Prof. Walter Grillone


La Commissione Nazionale AIDS ha reso pubblico nel dicembre scorso un aggiornamento sulla sorveglianza dello screening delle donazioni di sangue presso i Centri Trasfusionali italiani. Da esso risulta che su 4.723.135 donazioni raccolte negli ultimi cinque anni 771 sono risultate positive per anticorpi anti - HIV positività controllata ovviamente anche con i test di conferma. La percentuale di positività è risultata essere cieli 0,016%, modesta in senso assoluto, ma preoccupante se consideriamo la gravità delle conseguenze che sarebbero potute derivare dell'impiego delle 771 unità di sangue infetto. I controlli eseguiti hanno consentito di scongiurare questo rischio.

C è tuttavia da chiedersi se le tecniche adottate oggi di routine presso i centri trasfusionali (il metodo immunoenzimatico in ELISA e il Western blot) siano sufficienti per individuare tutti i casi di reale positività.

E’ appena il caso di ricordare a questo punto l’esistenza del cosiddetto periodo finestra che va dall’esplosione del contagio al realizzarsi di una risposta anticorpale dimostrabile con i test attualmente in uso. In questo intervallo, oltre al positivizzarsi degli anticorpi specifici, è possibile documentare con le metodiche appropriate, alcuni eventi correlati con la presenza del virus e con la replicazione virale, e quindi con la fase del tutto iniziale dell’infezione, quale innanzitutto l’antigenemia. Essa compare di solito 2-3 settimane prima degli anticorpi per la p24 e può persistere anche 6-4 mesi prima della sieroconversione. L’antigenemia può essere rilevata nelle cellule in coltura con ricerche al microscopio elettronico, oppure con la ricerca della proteina p24 in EIA, oppure ancora con una metodica che titola la trascrittasi inversa nel surnatante di colture cellulari infette.

 Date le caratteristiche replicative di questo virus e la sua attitudine ad integrarsi nel gonoma della cellula permissiva in 
 posizione di provirus, è possibile dimostrarne la presenza in scudetti sieronegativi: 


attraverso l’individuazione di sequenze di HIV-DNA, mediante ibridazione dopo amplificazione dell’acido nucleico nei monociti non coltivati (PCR);

per mezza dell’evidenziazione di alcune proteine non strutturali, perciò assenti nei virioni completi, che sono espresse dalle cellule infette ed 
hanno un complesso ruolo nella regolazione della sintesi dei nuovi virioni. Fra queste, il negative regulatory factor (nef) sarebbe responsabile 
del rallentamento della replicazione virale e potrebbe contribuire al permanere dell’HIV allo stato dii provirus nel genoma delle cellule infette.

Da questa rapida e largamente incompleta rassegna si può facilmente dedurre che un segmento di non scarsa importanza di questo periodo finestra sfugge ai controlli eseguiti con test standard. A questo si aggiunga che nessuno dei kits de! commercio impiegato per a titolazione degli anticorpi anche i più attendibili, garantisce una sensibilità del 100%. Inoltre le metodiche in immunoenzimatica sono specifiche per la determinazione delle IgG anti-HIV e scarsamente o per nulla sensibili alle IgM, soprattutto quando queste rappresentano temporaneamente l’unica risposta all’infezione e si presentano quindi sole nel siero. Questa fase del tutto iniziale dell’infezione resta praticamente inesplorata, il che costituisce evidentemente un problema che non può essere sottovalutato.

Già nell’86 questo era stato preso in considerazione da G. Bedarida e Coll. i quali impiegarono un metodo ELISA modificato per la titolazione di anticorpi anti-HIV IgM in 135 tossicodipendenti negativi per IgG anti-HIV: otto di questi, pari al 6%, risultano positivi per le IgM (positività confermata) e questa positività si protrasse nel tempo, anche per più mesi, prima che le IgG diventassero titolabili con kit impiegati nella routine. Queste osservazioni concordano con i dati riferiti in letteratura da molti altri Autori J. P. Allain e Coll., alla fine dell’86 sottolineavano l’importanza della titolazione delle IgM anti-HIV, particolarmente fra i donatori, e la necessità di incrementare la sensibilità dei tests per la titolazione delle IgG. Questi Autori hanno inoltre segnalato l’opportunità di attuare la ricerca dell’antigene virale in considerazione dell'intervallo di tempo silente che intercorre fra l’inizio della replicazione virale nell’organismo colpito dall’infezione e il positivizzarsi della risposta immunitaria: in questo periodo che dura mediamente 6-8 settimane, ma in particolari situazioni può protrarsi anche più a lungo, il soggetto infetto può evidentemente trasmettere il contagio. Nella casistica presentata da Allain, costituita da 40 emofilici, 6 (15%) risultarono positivi verso l’antigene per più settimane prima che la sieroconversione fosse evidenziabile da parte dei test di screening per gli anticorpi. Secondo A. Ranki e Coll. questo periodo sarebbe di durata anche maggiore nelle forme di infezione trasmesse per via sessuole. Questa ipotesi tuttavia non trova concorde il parere di tratti gli studiosi che si sono occupati del problema e merita pertanto una verifica nel tempo. M. Loche e B. Mach, in un lavoro comparso su Lancet, dopo aver sottolineato come non sia eccezionale il fatto che donatori sieronegativi possano essere in realtà portatori di infezione da HIV in fase del tutto iniziale, pongono l’accento sulla necessità di una diagnostica più precoce e riferiscono i risultati ottenuti con l’ibridazione dopo amplificazione del DNA virale. Su 16 soggetti sieronegativi considerati a particolare rischio d'infezione in quanto partner sessuali sieropositivi ben 5 (31,25%) risultarono positivi a questo test mentre erano sieronegativi in ELISA e in western blot anche per l’antigene p24. Ricerche di numerosi altri Autori confermano questi risultati F. Laure e Coll. (Lancet, settembre 88) hanno dimostrato la validità di questa metodica in alcuni bambini nati da madre sieropositiva: pur avendo raggiunto la sieropositività dopo l’eliminazione degli anticorpi di origine materna, questi piccoli risultarono positivi per la PCR e, come tali, portatori del virus HIV.

J.C. Ameissen e Coll. (AIDS Research and Human Retroviruses, 1989), dopo aver fra l’altro ricordato come individui sieronegativi si siano dimostrati responsabili di trasmissione dell’infezione da HIV attraverso donazioni di sangue, riferiscono i risultati personali di uno studio condotto mediane la ricerca di anticorpi contro il nef coinvolto nel mantenimento dello stato di latenza provirale. Questa metodica, realizzabile in RIA e in western blot ha dato esito positivo in soggetti in cui il tentativo di isolamento virale in coltura non era stato coronato da successo, negativi per anticorpi anti HIV e per la P24.

I dati relativi alle positività dimostratte in soggetti siero negativi ai controlli di massa si riferiscono a casistiche sempre costituite da soggetti ad alto rischio e perciò le percentuali riportate sono indubbiamente di gran lunga superiori a quelle riscontrabili nella popolazione. Tuttavia, dall’analisi di queste brevi note, poi senza voler fare del terrorismo pseudoscientifico, ritengo risulti innegabile la possibilità che soggetti portatori d’infezione da HIV ma sieronegativi possano effettuare donazioni di sangue.

Occorre quindi fare appello al senso di responsabilità individuale affinché si astengano dalla donazione tatti coloro che hanno motivo di ritenere di aver avuto una qualche esposizione al rischio di infezione. Credo però che, da quanto riferito, risulti altrettanto chiaro il fatto che esistano fino ad ora mezzi che ci consentano di ridurre l’apertura della “finestra diagnostica” anche se allo stato attuale delle conoscenze, mi pare sia impossibile ipotizzare di poterla chiudere in maniera completa. Di queste tecniche, alcune non sono certo alla portata di tutti i laboratori e suscettibili di entrare nella routine quotidiana, ma altre lo sono e penso sia corretto invitare gli esperti a considerare opportunità di migliorare le potenzialità dei vari laboratori introducendo queste nuove metodiche. Il problema non mancherà certo di suscitare perplessità fra gli addetti ai lavori e di determinare resistenze non certo completamente inspiegabili. All’ampliamento del ventaglio di accertamenti, inoltre, credo si opporrebbero anche fattori economici: l’aggiungere agli attuali esami standardizzati test per la titolazicne degli anticorpi anti-IgM, anti-antigene virale (p24) e magari qualora la sua validità venisse confermata nel tempo, anche la ricerca degli anticorpi antinef, penso determinerebbe una preoccupante lievitazione dei costi a fronte di benefici, al momento, estremamente limitati.

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